Контраст
Шрифт
Україна єдина #UAРАЗОМ

Увага! Просимо дотримуватися протиепідемічних заходів щодо запобігання захворювання на коронавірус.

Форми первинної облікової документації та інструкції щодо їх застосування

Пацієнти мають розуміти, що існують правові засади діяльності медичних закладів, і отримання якісної медичної допомоги напряму пов’язано з дотриманням правил надання медичної допомоги (послуг) як медичними працівниками, так і пацієнтами.

Наголошуємо, що пацієнти мають не тільки права, але і обов’язки по відношенню до лікувального закладу і, в першу чергу, в їх обов’язки входить вивчення і дотримання регуляторних вимог лікувально-профілактичного закладу, а в разі необхідності, коли у пацієнта з’явилися сумніви щодо правильності дій медичних працівників, їх вирішувати у медичному закладі завжди є можливість, це зробити дуже легко: прочитати інформацію на стендах, поспілкуватися з лікарем або звернутися до адміністрації і особисто до начальника установи.

Диктувати свої технології, бачення надання медичної допомоги - некоректно, краще допомагати це робити професіоналам.

Останнім часом не рідкістю стали маніпуляції пацієнтів із записами лікарів при виписці пільгових медикаментів, з метою приховування записів при оформленні на роботу, яка потребує підвищення вимог до стану здоров’я, отримання медичної довідки в судових справах, оформлення медичних документів на МСЕК. Став неможливий контроль адміністрацією за лікувально-діагностичною роботою лікарів, ефективністю диспансеризації, обґрунтованості видачі документів про тимчасову непрацездатність, рецептів на пільгове забезпечення лікарськими засобами, 60% амбулаторних карт, які були на руках, взагалі втрачені пацієнтами.

Тому, згідно з наказом МОЗ №110 від 14.02.2012 року (із змінами внесеними згідно з наказом МОЗ №587 від 28.02.2020 року) зареєстрованого в МЮУ 28.04.2012 року №669/20982 контролюється робота реєстратури.

На кожного хворого в поліклініці тільки одна медична карта, незалежно від того, лікується людина в одного чи декількох лікарів – форма №025/о. При введенні нової медичної карти в роботу амбулаторно-поліклінічного закладу в реєстратурі заповнюють її титульну сторінку згідно з паспортними даними пацієнта.

Медична карта амбулаторного хворого складається з бланків для довгострокової та оперативної інформації. Бланки оперативної інформації заповнює лікар по мірі звернення пацієнта до спеціаліста на амбулаторному прийомі. Внесені дані лікар затверджує підписом. Бланки даних профілактичних оглядів заповнюють під час проходження щорічного профілактичного огляду.

До медичної карти підклеюють результати аналізів і обстеження, заключні епікризи стаціонарного лікування, консультативні заключення спеціалістів усіх рівнів. У випадку госпіталізації хворого у стаціонар реєстратура передає медичну карту у відділення, куди направляють хворого. Після виписування хворого із стаціонару медичну карту повертають назад у реєстратуру, де і зберігають. У разі смерті хворого одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у карті проводять запис про час і причину смерті померлого і передають в архів лікувального закладу. Звертаємо увагу, що медичні карти амбулаторних хворих зберігаються у картотеці реєстратури - пункт 23 Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації 025/о наказу МОЗ №110.

В обов’язки реєстратури входить: розкладання медичних карт згідно з територіальними лікарськими дільницями; вибірка медичних карт і своєчасна доставка в кабінет лікаря; зовнішнє оформлення і забезпечення їх збереження.

Усі амбулаторні карти реєстратури маркують залежно від того, у яких спеціалістів пацієнт перебуває.

Використовують і спеціальне маркування, а саме: ветерани війни, чорнобильці і т. д. З метою контролю руху медичних карт з реєстратури до лікарських кабінетів, забезпечення їх обліку, а головне - попередження їх загублення, до медичної карти вкладають карту-замінник, у якій реєстратор відмічає, до якого кабінету і коли (дата) віднесено медичну карту. Медичні карти хворих, які не звертались у поліклініку протягом 5 років, передають в архів, в тому числі і медичні карти, які потребують оновлення (товсті, з незадовільним виглядом), а взамін заводять нові медичні карти.

Медична карта амбулаторного хворого - паперовий носій інформації стану здоров’я хворого і є проміжним етапом до впровадження комп’ютерних технологій введення банку даних про пацієнта.

Наголошуємо, що медична карта - це документ лікувального закладу (поліклініки), хворому на руки її не видають!

Згідно з наказом МОЗ №587 від 28.02.2020 року:

Пункт 25 Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого №____», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 669/20982, викласти у такій редакції:

«25. Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форма № 025/о не ведеться. На вимогу пацієнта йому надається витяг з цього реєстру».

Пункт 2 Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 682/20995, доповнити новим абзацом другим такого змісту:

«Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форма № 027/о не ведеться. На вимогу пацієнта йому надається витяг з цього реєстру.»

Адміністрація ТМО звертається до пацієнтів, у яких медичні карти на руках, з проханням повернути їх в реєстратуру. При зверненні на прийом до лікаря уперше необхідно придбати нову медичну карту і зареєструвати її в реєстратурі, пред’явивши паспорт, або посвідчення.

Нагадуємо, що при потребі протягом трьох робочих днів пацієнту видається виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого форма 027/о - пункти 2, 10 та 11 Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації 027/о наказу МОЗ №110.

Форма № 027/о заповнюється лікарями  закладів охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, при направленні хворого на консультацію в інші заклади охорони здоров’я, на стаціонарне лікування та лікарями стаціонарів при виписці або у випадку смерті хворого.

Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форма № 027/о не ведеться. На вимогу пацієнта йому надається витяг з цього реєстру.

Форма № 027/о призначена для взаємообміну інформацією амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів охорони здоров’я щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці), проведенні досліджень, консультацій в інших закладах охорони здоров’я, лікування, диспансерного спостереження та інших рекомендацій хворому.

Форма № 027/о видається на руки хворому або пересилається поштою протягом трьох днів чи передається безпосередньо у заклад охорони здоров’я, який направляв хворого.

 

З повагою Адміністрація установи!

 

(с) 2024

Запис до лікаря